PROGRES OTIENTED RECORD

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“PROGRES OTIENTED RECORD”

DISUSUN OLEH:

DAVID SAPUTRA

NIM: 14111904

Dosen Pembimbing :

Ns. NOVA FRIDALNI S,kep M, Biomed

PROGRAM STUDI D. III KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2015/ 2016

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, kami telah dapat menyelesaikan makalah dengan judul “KMB I TENTANG GASTRITIS ”. Tujuan kami membuat makalah ini untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen serta menambah pengetahuan kami tentang keperawatan.

Meskipun kami telah berusaha segenap kemampuan, namun kami menyadari bahwa makalah kami belum sempurna. Oleh karena itu segala saran dan kritik yang diberikan akan kami sambut dengan kelapangan hati guna perbaikan pada masa yang akan datang.

Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberi nilai tambah bagi kami semua yang memanfaatkannya.

Padang...............Oktober 2015

Penutup

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...................................................................................  

Daftar Isi          ...................................................................................  

BAB I     PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang..................................................................................  

B.     Rumusan Masalah.............................................................................  

C.     Tujuan             

D.    Manfaat           

BAB II    TINJAUAN TEORI

A.    Definisi            

B.     Anatomi dan fisiologi.......................................................................  

C.     Klasifikasi       

D.    Etiologi            

E.     Patofisiologi    

F.      Komplikasi   

G.    Tanda dan gejala ..............................................................................  

H.    Pemeriksaan penunjang.....................................................................  

I.       Penatalaksanaan ..............................................................................  

J.       Pengkajian      

K.    Diagnosa keperawatan......................................................................  

L.     Perencanaan    

BAB III  PENUTUP

A.    Kesimpulan      

B.     Saran               

Daftar Pustaka  ...................................................................................  

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar belakang.

Dokumentasi perawat adalah salah satu cara yang tepat untuk mengambil keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih lanjut.

Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).

B.     TUJUAN PENULISAN.

1.       Utuk mengetahui sistem dokumentasi progres note.

2.      Memenuhi tugas yang diberikan dosen mata kuliah dokumentasi keperawatan.

C.     METODE PENULISAN

1.      Tinjauan pustaka

2.      Diskusi kelompok

3.      Literatur internet

BAB II

A.    DEFENISI

Progres note adalah pendokumentasian dalam keperawatan. Pada metode ini pendokumentasian dibagi tiga. Catatan perawat, flow sheet (lembar alur), dan discarge note (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan)

1.      Catatan perawat.

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

1        Pengkajian

2        Tindakan keperawatan mandiri

3        Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

4        Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5        Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawata

6        Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2.      Lembar alur ( Flowsheet )

Harus ditulis 24 jam, berisi tentang : TTV, pemberian obat dan balance cairan.

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

3.      Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1.  Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a.       Menguraikan tindakan keperawatan.

b.      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c.       Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.

d.      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

e.       Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2. Informasi untuk klien hendaknya.

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

b. Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

B.     BENTUK LEMBAR ALUR PERAWATAN PASIEN

TANGGAL		07.00- 15.00	15.00-23.00	23.00 – 07.00
pengkajian SSP	sadar/ orientasi
	bingung/ disorientasi
	Tidur
	tidak mampu bangun
	TTV
pengkajian kardiovaskuler	frekuensi jantung
	irama jantung
	intensitas abnormal bunyi
	Nadi
	lead/ gambar ECG
pengkajian paru	suara nafas
	batuk/ nafas dalam
	Tidur
Pengkajian oksigen
pengkajian gastrointestinal	mual/ emesis
	bising usus
	frekuensi miksi
	Diit
pengkajian kanker	Warna
	hangat – dingin
	Edema
pengkajian nyeri	tempat
	Durasi
	pengurangan
pengkajian luka	Tipe
	perawatan insisi
	penampilan
	drainase
pengkajian selang terpasang	nasogastrik
	Dada
	IV/ tempat
	warna/ konsistensi drainase
Pengkajian aktivitas	Tipe
	toleransi
	reposisi
	ROM
higiene	Mandi
	perawatan mulut
	perawatan punggung
peralatan	pompa IV
	Traksi
kontak dokter
komentar
TTD dan nama jelas

C.     CONTOH RINGKASAN PASIEN PULANG

CATATAN PERAWATAN

Nama pasien no reg hari, tanggal pulang waktu pulang

tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10 Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. (Tanda tangan dan nama perawat)

BAB III

1.      KESIMPULAN

Progres note adalah pencatatan keadaan klien mulai dari awal masuk sampai klien dipulangkan, sehingga didapatkan hasil-hasil perubahan keadaan kilien saat sakit sampai sehat.

2.      SARAN

Semoga makala ini dapat berguna bagi yang membutuhkan dan bisa membantu perawat dalam pendokumentasian pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Zaidin.2001. Dasar – dasar keperawatan professional, Widya Medika, Jakarta
Handayaningsih,Isti.Dokumentasi keperawatan “DAR”, Mitra Cendikia Press, Jogjakarta,2007
Wilkinson, Judith M. Diagnosis Keperawatan edisi 7, Penerbit Buku